Una fisura anal es una herida en el canal anal que, en ocasiones, llega hasta el esfínter interno. Aparece con la misma frecuencia en hombres que mujeres, entre los 30 y 50 años, y de forma excepcional se da en niños. El síntoma más importante es el dolor. En muchos casos se origina un círculo vicioso: Dolor + contractura anal (espasmo del esfínter interno,  pues el ano lo que quiere es reposo) + dolor + contractura anal. Si a esto le añadimos el estreñimiento, la defecación  se convierte en un suplicio que yo llamo “fiesta nacional”.

La mayoría de la fisuras se curan evitando el estreñimiento con dieta rica en fibra (frutas, verduras, semillas de plantago) que aumenta el volumen de las heces y a su vez son menos consistentes. Y por otro lado los baños de asiento con agua caliente  (utilizando el Sanitario Procto).

Pero, ¿qué hacer cuando fallan estas medidas sencillas y fáciles de llevar, y una fisura aguda se convierte en una fisura crónica? Desde hace años se viene propugnando la utilización de nitroglicerina y derivados de los nitritos así como el uso de la toxina botulínica para la cicatrización de las fisuras.

En el caso del espasmo del esfínter interno se dice que el reflejo recto anal inhibitorio está mediado por el óxido nitroso, de tal forma que dando los derivados de los nitritos en pomada se consigue una relajación del esfínter interno y un aumento del riego sanguíneo en el epitelio del canal anal. Hasta aquí todo es cierto y muy interesante pero el problema real viene cuando aplicamos la pomada en el canal anal y nos encontramos con los efectos secundarios de la medicación que no son nada despreciables. La norma es que los pacientes presenten cefaleas (dolor de cabeza) de más o menos intensidad; asimismo no es infrecuente la taquicardia, los mareos y las nauseas, amén de la contraindicación en las embarazadas.

La toxina botulínica tipo A produce una “esfinterotomia crónica reversible” por denervación química transitoria de la musculatura estriada (musculatura voluntaria). Como norma se puede pinchar 25 unidades de la toxina, aplicada en el espacio interesfinteriano, en 3 sitios distintos, en partes iguales. Se suele pinchar con agujas de insulina, sin sedación ni anestesia local.

Los resultados publicados dicen que a los 6 meses  aún queda un tanto por ciento importante sin cicatrizar la fisura (+20%). Para nosotros  lo más preocupante de este tratamiento es el desconocimiento de los efectos a largo plazo de la toxina botulínica en la función del esfínter externo. Y tampoco es despreciable el precio del medicamento.

Actitud del Centro Proctológico ante una fisura (Dr. Vázquez)

Nosotros distinguimos claramente entre una fisura aguda y una fisura crónica. Si estamos ante una fisura aguda, el tratamiento es médico: Aumentar el bolo fecal (fibra, plantago etc..) y aplicar baños de agua caliente (Sanitario Procto). Si a las 2-3 semanas la respuesta no es satisfactoria, inmediatamente somos partidarios del tratamiento “Estándar de oro”, que es la esfinterotomía lateral interna.

De la misma manera que somos contrarios a la dilatación anal forzada por el riesgo real de daño sobre los esfínteres  (tanto el interno como el externo) que produce una incontinencia anal en un porcentaje no despreciable de pacientes, somos partidarios de la esfinterotomía lateral interna parcial bajo visión directa (en quirófano con sedación y anestesia local), donde podemos visualizar claramente el esfínter interno por su coloración nacarada y su ausencia de respuesta ante el estímulo del bisturí eléctrico o del láser quirúrgico.

Existe un tanto por ciento  muy pequeño de pacientes con incontinencia a gases, siendo ésta transitoria. Está descrita la incontinencia permanente, pero nosotros por ahora en estos 26 años no hemos tenido ninguna. Además debemos solucionar cuanto antes una fisura para evitar riesgos posteriores: todos sabemos que una fisura es, en muchos casos, el origen de un absceso y su cronificación que puede dar origen a una fístula. El riesgo de incontinencia en una fístula compleja es superior que en una fisura no complicada. No queremos terminar el artículo sin dejar claro que para nosotros prima la clínica que relate el paciente. Si el dolor es insoportable o la fisura es de gran tamaño y existe riesgo de infección, directamente aconsejamos la esfinterotomía lateral interna.

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